Lomake puolesta asioinnin purkamiseen

Tällä lomakkeella huoltaja voi purkaa alle 15-vuotiaiden huollettaviensa terveysasioiden 
puolesta hoitamiseen tarvittavan sopimuksen.

 

Yhteystietoni lähettäessäni hyväksyn, että ne tallennetaan kaupungin järjestelmiin ja että niitä käytetään tietosuojaselosteessa esitetyllä tavalla. www.tampere.fi/tietosuoja

 

Huoltajat

Haluatko purkaa puolesta asiointi sopimuksen:

Huoltajan tiedot

2. Huoltajan tiedot

Huollettavien tiedot

Valitse kuinka monen alle 15-vuotiaan huollettavan puolesta asiointi sopimuksen haluat purkaa.

HUOM! Kirjaa vain niiden huoltajien ja huollettavien tiedot, joiden osalta haluat purkaa sopimuksen.

1. Huollettavan tiedot

2. Huollettavan tiedot

3. Huollettavan tiedot

4. Huollettavan tiedot

Tietojen lähetys